CONSEQUENCES MEDICALES : ACTION DES CHLORAMINES CHEZ LES PATIENTS INSUFFISANTS RENAUX TRAITES PAR HEMODIALYSE

Le nombre des patients présents dans l'unité d'autodialyse était de 7 (3 hommes et 4 femmes) de 25 à 38 ans.

L'apparition de signes cliniques d'anémie aiguë chez ces patients nous a amené à fermer l'unité d'autodialyse et à reprendre en charge tous ces dialysés au centre ambulatoire du Centre Hospitalier de Laval.

Nous avons alors constaté les résultats suivants, résumés dans le tableau 1

  1. Une diminution du taux d'hémoglobine de 25,8 % en moyenne (15,3 à 43 %) entre fin novembre 1995 et fin décembre 1995, date d'exposition aux chloramines. Un des patients a moins chuté son taux d'hémoglobine, mais n'a eu qu'une séance de dialyse exposée aux chloramines.
  2. Des signes francs d'hémolyse avec des taux d'haptoglobine effondrés chez tous les patients (< 0,06), un peu moins effondré chez le patient moins exposé au risque. A noter, chez tous les patients, une ferritinémie nettement augmentée par rapport au taux précédent suite à la libération massive de fer après hémolyse.
  3. La sensibilité des patients à faire une hémolyse, suite à une exposition à des agents oxydants, comme les chloramines, a pu être rapportée à un déficit enzymatique en G6PD, mais les taux de cette enzyme étaient normaux chez tous les patients.
  4. Sur le plan thérapeutique, quatre patients ont du être transfusés en raison de la mauvaise tolérance de l'anémie (2 culots globulaires pour 3 patients, 4 culots pour l'un des patients).
  5. Tous les patients ont bénéficié d'une augmentation des doses d'erythropoïétine recombinante, ou d'un début de traitement pour l'un.

Un excès de chloramines dans l'eau de ville, en décembre 1983, avait provoqué des anémies aiguës par hémolyse chez vingt patients du centre ambulatoire du Centre Hospitalier Général de Laval. Nous avons donc recherché immédiatement la présence de chloramines dans l'eau de distribution de la ville, qui a été confirmé avec des taux de chlore combiné nettement supérieurs à 0,35 mg/l, voire jusqu'à 1 mg/l.

En 1995, les patients du centre ambulatoire n'ont pas subi les conséquences de cet excès de chloramines, car dès 1984, nous avons mis en place au Centre Hospitalier Général de Laval, un système de surchloration de l'eau en début de chaîne de traitement, suivie d'une filtration sur colonnes de charbon actif, permettant ainsi une élimination des chloramines en excès.

Une telle installation est possible au niveau d'un centre hospitalier, mais trop lourde à mettre en place au niveau d'une unité d'autodialyse. De plus, les contrôles effectués périodiquement depuis 1984, n'avaient pas permis de retrouver un tel excès de chloramines dans l'eau du réseau.

Il faut noter pour les deux épisodes, une similitude de date (fin décembre) et de conditions climatiques (été sec suivi de pluies abondantes en novembre et décembre, sources de ruissellement important vers les cours d'eau), dans une zone essentiellement rurale, qui a privilégié l'épandage (boues et lisiers).

TABLEAU 1

RESULTATS DES DIFFERENTS PATIENTS

N° Patient 1 2 3 4 5 6 7
Initiales DB CB AG DM SL MT NM
Sexe F M F M F F M
Age 25 50 51 33 38 31 35
Poids (kg) 43 71 77 51 61 55 70
Hb (g%ml) AV 9,8 11,6 11,4 11,4 10,4 11,7 11,6
Hb (g%ml) AP 6,1 9,0 6,8 6,5 8,0 9,9 9,4
% baisse Hb 37,7 22,4 40,3 43 23 15,3 19
Ferritine AV 45 86 477 93 18 27 44
Ferritine AP 3380 226 471 355 58 92 162
Haptoglobine <0,06 <0,06 <0,06 <0,06 <0,06 <0,06 0,52
Signes cliniques ++++ + +++ ++ +++ + +
Culots Glob. 4 0 2 2 2 0 0
ruEPO (U/s) AV 4000 4000 2000 6000 0 8000 6000
ruEPO (U/s) AP 6000 6000 12000 9000 9000 10000 9000
G6PD (UI/g Hb) 4,54 4,22 5,56 4,77 5,73 5,47 4,55

AV : avant l'augmentation du taux de chloramines dans l'eau de distribution publique
AP : après l'augmentation du taux de chloramines dans l'eau de distribution publique

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